Beställning av hjälpmedel för privat hyra

Fält markerade med (*) är obligatoriska.

Viktigt – lämna inte känsliga uppgifter
Lämna inte känsliga personuppgifter i formuläret. Skriv inte uppgifter om hälsa, personnummer, etniskt ursprung, politiska åsikter, religion, fackligt medlemskap, sexuell läggning eller andra känsliga personuppgifter. Skicka inte heller patientrelaterad information.

Fakturamottagaren ska vara skriven i Gävleborgs län

Övrigt

Ring för information:

026 – 53 17 03
026 – 53 17 14
026 – 15 83 38
026 – 15 52 81

Hjälpmedel SAM tillämpar månadshyra

Information om personuppgifter
Personuppgifterna du lämnar i formuläret behandlas i syfte att hantera din beställning av hjälpmedel för privat hyra. Uppgifterna hanteras endast av de personer som behöver dem för sitt arbete och sparas enligt gällande regler.

Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter och vilka rättigheter du har