Beställning formulär (Min vård Gävleborg)

Namn på formuläret

Typ av formulär

Namn kontaktperson

E-postadress kontaktperson

Verksamhetsområde (där formuläret ska användas)

Syfte med formuläret

Kort förklarande text (beskrivning av formuläret till personal i Clinic24)

Namn sakkunnig granskare

E-postadress sakkunnig granskare

Namn medicinskt ansvarig för VO

E-postadress medicinskt ansvarig för VO

Finns någon copyright på formuläret? (Om ja, är upphovspersonen tillfrågad om eventuell användning?)

Är formuläret kopplat till något kvalitetsregister?

Ja

Nej

Skicka underlaget via mejl innan du skickar formuläret!
Underlaget till formuläret bifogar du som fil och skickar via mejl till dvm@regiongavleborg.se
(Skriv namnet på formuläret i ämnesraden, ex "formulär xxx".)

Hantering av personuppgifter
De personuppgifter du lämnar i formuläret används för att administrera beställningen. Personuppgifterna tas bort efter att uppdraget är slutfört.

Mer information om hur Region Gävleborg hanterar personuppgifter http://regiongavleborg.se/dataskydd.

Hantering av personuppgifter
De personuppgifter du lämnar i formuläret används för att administrera beställningen. Personuppgifterna tas bort efter att uppdraget är slutfört.

Mer information om hur Region Gävleborg hanterar personuppgifter http://regiongavleborg.se/dataskydd.

Fyll i nedanstående fält